Dr Gerard

Przyjęcie zgłoszenia

Zgłoszenie

Wypełnij formularz

    Dane zgłaszającego (dobrowolnie)

    Proszę wskazać datę oraz miejsce zaistnienia nieprawidłowości lub datę i miejsce pozyskania informacji o nieprawidłowości*

    Proszę opisać konkretną sytuację, wskazać na czym polegało naruszenie oraz ewentualnych świadków*

    Proszę wskazać osoby, które uczestniczyły w opisywanych zdarzeniach oraz dowody i informacje, jakimi dysponuje Pan/i*


    Proszę wskazać osoby, które Pana/i zdaniem nie mogą zapewnić bezstronności w rozpatrzeniu Zgłoszenia*

    Oświadczenie dokonującego zgłoszenia*

    Oświadczam, że dokonując niniejszego zgłoszenia:

    1. Działam w dobrej wierze, nie w celu osiągnięcia korzyści,

    2. Posiadam uzasadnione przekonanie, że zawarte w ujawnionej informacji zarzuty są prawdziwe,

    3. Ujawnione informacje są zgodne ze stanem mojej wiedzy i ujawniam wszystkie znane mi fakty i okoliczności dotyczące przedmiotu zgłoszenia,

    4. Znana jest mi procedura zgłaszania naruszeń,

    5. Jestem świadomy, że osoba, która poniosła szkodę z powodu świadomego zgłoszenia nieprawdziwych informacji przez sygnalistę, ma prawo do odszkodowania lub zadośćuczynienia za naruszenie dóbr osobistych od sygnalisty, który dokonał takiego zgłoszenia.

    6. Jestem świadomy, że osoba, która poniosła szkodę z powodu świadomego zgłoszenia nieprawdziwych informacji przez sygnalistę, ma prawo do odszkodowania lub zadośćuczynienia za naruszenie dóbr osobistych od sygnalisty, który dokonał takiego zgłoszenia.

    Ta witryna jest chroniona przez reCAPTCHA i obowiązuje Polityka prywatności i Warunki korzystania z usługi Google.